億劑疫苗剿殺麻疹
日期：2010-07-08 08:44:04
再過兩個多月，中國公共衛生部門將啟動有史以來世界規模最大的一次麻疹疫苗免疫接種活動。
據衛生部門權威專家透露，自9月起在幾周時間內，政府將為所有的適齡兒童接種麻疹疫苗，衛生部預計此次強化免疫接種人數將達數千萬人。通過本次行動，衛生部門希望實現在2012年消滅麻疹的目標（發病率控制在百萬分之一以下）。
然而，今年以來發生的多起社會關注度極高的疫苗事件，已經引發了部分公眾對疫苗的信任危機，這無疑也給這場大規模免疫接種活動投下了陰影。
強化免疫
所謂麻疹的強化免疫，是指對規定年齡段、無麻疹疫苗禁忌癥的人群均免費接種一劑麻疹疫苗。中國麻疹疫苗的強化免疫接種2004年以來在貴州、四川等十幾個省份先后開展了麻疹疫苗強化免疫。
去年，寧夏、福建、廣東和江西等省區也陸續進行了聲勢浩大的麻疹強化免疫。據江西省衛生廳通報，僅江西一省就對全省900多萬名8個月到14歲的兒童突擊接種了麻疹疫苗。
如今，全國范圍內的強化免疫戰役即將打響。北京、上海、河南、黑龍江、廣西等之前沒有進行強化免疫的省、市、自治區將實施強化免疫，接種人群覆蓋8個月到14歲年齡段；而之前進行過麻疹強化免疫的26個省、自治區和直轄市將實施后續的麻疹強化免疫，其中青海、海南和吉林三省的疫苗接種年齡段為8個月到6歲，其余23個省強化免疫人群為8個月到4歲。
衛生部門專家透露，此次強化接種中央財政撥款約1.6個億，包括疫苗和注射器等費用，而其他費用則由地方財政支出，“不會向接種對象收取任何費用”。所用的麻疹疫苗由中國醫藥集團旗下的上海生物制品研究所、蘭州生物制品研究所等提供。
“這次全國大規模的麻疹強化免疫不僅涉及到衛生系統，還離不開公安系統、民政系統的支持和配合。衛生部也會根據各地的強化免疫情況及時抽調衛生系統的工作人員進行支持。”上述專家告訴《科學新聞》，從7月初開始將在全國范圍內進行接種人群的摸底統計，同時對強化免疫進行宣傳。
要在不到3年的時間消除麻疹，對于人口眾多、經濟發展高度不平衡的中國來說實在是很大的挑戰，大規模的強化免疫似乎成為行之有效的唯一途徑。
事實上，強化免疫作為WHO推薦的一種有效消滅傳染病的方式已經被世界上很多國家采用。根據世界衛生組織（WHO）提供的資料，2000年至2008年期間，在WHO六個區域中，共136個國家和地區開展了407次麻疹疫苗強化免疫。
麻疹疫情走高
自1978年中國正式提出并實施計劃免疫，在兒童中接種卡介苗、百白破、脊灰糖丸和麻疹疫苗以來，特別是在2003年SARS危機之后，政府提供免費接種的一類疫苗范圍不斷擴大。2008年，乙腦、流腦、甲肝等疫苗被納入免疫規劃，至此，國家免疫規劃可預防傳染病的種類擴大到15種。而在2009年，政府又集中采購和實施了H1N1甲型流感疫苗的接種。
據中國疾病預防控制中心免疫規劃中心主任梁曉峰透露，僅就中央財政轉移支付疫苗接種的投入而言，經費已經從2006年的2.74億元增加到2008年的29.2億元。去年，這個數字又隨著甲流疫苗的采購和在特定人群中的免費接種而激增至56.4億元。
重金投入之下，免疫接種已經在提高公眾健康方面發揮了很大作用。中國疾控中心免疫規劃中心的數據顯示，1978年以后，麻疹、脊髓灰質炎、百日咳和白喉四種傳染病的總發病率已經下降了99%。到2000年，中國實現消滅本土脊髓灰質炎（俗稱小兒麻痹癥）的目標。
然而，中國的麻疹發病率在近幾年卻有所反彈。據中國疾控中心的統計數據，2005年以來，中國麻疹報告發病率達到十萬分之十左右，2008年麻疹發病131,441例，死亡達到102例，發病率位居傳染病第五位。
“麻疹疫情的走高，根本原因在于易感人群的積累。”梁曉峰解釋說：“一方面疫苗的接種率很難達到100%，而且中國大量的流動人口和偏遠地區人群接種率往往不高；另一方面，由于疫苗本身特性和接種個體的差異性，疫苗的有效率也不可能達到100%。如果按照接種率95%、有效率90%來算，整體的疫苗防疫水平也就是80%多。”
這還是樂觀的估算結果。
雖然從2000年開始，中國各省區麻疹疫苗報告接種率一直在95%以上，但衛生部的一項統計數據卻顯示，2004年中國抽樣調查的273個縣中，適齡兒童麻疹免疫接種率85%以下的達到了37個，占抽查比例的13.6%。而城市的流動人口疫苗接種抽查結果也呈現相同趨勢。
低接種率必然導致易感人群的積累，最終引起疫情暴發。
占西太平洋地區人口數量74%的中國，2008年麻疹的發病人數卻占到這一地區發病人數的90%。到2009年，由于四川、甘肅、天津、山西、山東、云南等省市在前一年實施了麻疹的初始強化免疫，發病率降為39.5/100萬，比2008年下降60.1%，為歷史最低水平。盡管如此，中國的麻疹發病人數仍然高于西太平洋地區的平均發病水平。
2006年，中國所在的西太平洋地區即確定了2012年消除麻疹的目標。作為成員國之一，中國也制定了自己的計劃，到2012年達到百萬分之一的目標；到2013年消滅本土病毒病例。
危險的疊加
一直以來，流動人口問題都困擾著中國的計劃免疫接種工作。
由于政府的免疫接種主要是按照戶籍進行管理，這就使得流動人口難以及時獲得這種福利。近年來，雖然作為人口流入地的沿海發達地區紛紛推出措施為流動人口提供免費接種，但是這一信息往往不能及時傳達到數百萬游離于居委會等社會組織之外的流動人口中。而且，很多流動人口接種意識不高，他們限于生計，也難以抽出足夠的時間和精力照顧自己的適齡孩子的接種問題。
據梁曉峰透露的數字，盡管作為一個中低收入國家，中國在免疫接種方面取得的成績有目共睹，但不足仍然明顯。到2007年，中國仍以百萬兒童未接受免疫接種這一數字，名列世界排行榜的第三，位居印度和尼日利亞之后。
如今，一個新的因素正影響著父母們給孩子接種疫苗的信心。
3月17日《中國經濟時報》深度調查記者王克勤發表調查報道，揭露了山西疫苗流通混亂、近百名患兒的致死致殘與違規疫苗可能存在高度關聯性后，數百家媒體的跟風報道讓網絡上充斥了抵制疫苗接種的言論。
即使衛生部的調查結論否認了山西疫苗違規與患兒致死致殘的關聯性，即使后續多篇澄清性報道指出高溫暴露并不會使接種者致殘致死，但是山西疫苗事件仍然對普通民眾造成了心理陰影，擔心疫苗接種的聲音不絕于耳。
在接受《科學新聞》采訪時，一名衛生部的官員說，現在“最怕一些社會新聞記者對疫苗問題的報道”。由于疫苗問題屬于醫學問題，對疫苗的異常反應是需要專業人員才能夠鑒定的，而記者催人淚下的報道在獲取點擊率的同時，無形中增加了對疫苗免疫接種的阻力。
梁曉峰分析說，多年計劃免疫實現的疾病發病率下降，會讓人們降低接種疫苗的迫切性，而對疫苗質量的擔心加上流動人口缺乏自覺接種疫苗意識，這些都有可能導致疫苗接種率的下降。
以往世界范圍內的經驗也表明，民眾對疫苗的安全性產生懷疑會導致疫苗接種率的下降，可能使疫苗能夠預防的傳染病重新暴發。
英國的一名醫生Andrew Wakefield于1998年發表在《柳葉刀》的一篇文章暗示，麻風腮三聯疫苗會引起兒童的自閉癥。這篇文章經過媒體報道后引起了大面積的恐慌，雖然隨后連續有4篇以上的論文跟進研究，證明麻風腮疫苗與自閉癥無關，英國麻風腮疫苗的接種率還是由91%下降到82%，有些地區甚至下降到60%。而英國的麻疹發病人數也顯著上升。
南開大學法學院副教授宋華琳認為，中國的一系列疫苗事件報道之所以引起巨大波瀾，也反映了中國健康教育的匱乏，以及健康教育中科學家的缺位。在《科學新聞》采訪過程中，不少家長甚至懷疑以前的疫苗是否有效。
疾控系統大考
如何能夠保證麻疹強化免疫的順利實施？怎樣在短短兩個月的時間內實現近一億人的疫苗接種，并且需要覆蓋以往常規接種難以完全企及的城市流動人口和偏遠山區人口？如何迅速應對強化免疫中可能出現的不良反應？這些問題不論對哪個國家的疾控系統而言，都是巨大的挑戰。
在大規模的強化免疫中，基層的衛生防疫人員承擔著向接種群體宣傳疫苗、告知風險、并進行大規模疫苗接種的任務。北京市海淀區中關村醫院保健科主任李美琴說，疫苗接種工作靠得是“一張嘴，兩條腿”，要反復地跟接種人群普及疫苗常識，要不斷地去居委會“查漏補缺”。與轄區內的各個居委會保持密切聯系，及時掌握流動人口的免疫情況，保持人群接種率。
在地方強化麻疹免疫的過程中，為了提高接種率，基層的衛生防疫人員往往騎車去流動人口聚集區和偏遠山區挨家敲門，逐個解釋，勞動強度不可謂不大。
由于一類疫苗免費接種的政策，基層防疫人員的勞動補償需要從人均15元的衛生費用中扣除。然而15元的衛生費用包括了慢性病的宣傳防治、生育健康體檢等項目，究竟該給多少補貼，每個地方都不盡相同。據了解，即使這不多的補貼也要經過較長的周期才可能發放到基層防疫人員手中。有基層的防疫人員直言不諱地說：“我們也要生活，所以也會推薦家長給孩子接種一些二類疫苗。”
在一些邊遠地區，甚至還存在向家長收取一類疫苗費用的現象，這樣做的直接后果就是，越窮的地方，疫苗的接種率越低。前述的權威衛生專家表示，此次衛生部為麻疹的強化免疫成立了專門的辦公室，同時也會派專家到重點區域指導工作。
美國疾控中心的研究員Robert T Chen建議中國建立起迅速反應的AEFI（疫苗不良反應）應對機制，積極處理大規模免疫接種中的突發事件。
事實上，中國在2005年已經建立了AEFI報告制度，并建立了AEFI網絡報告系統。“2009年甲流疫苗的大規模接種也充分利用了這個平臺。在這次麻疹的強化免疫中不良反應事件報告應該能和傳染病一樣建立起常規的月報制度，向公眾公開不良反應信息。”前述衛生專家說。
“和歐盟的大部分國家一樣，目前中國疫苗不良反應的報告主體為醫務人員和生產企業。醫療機構、接種單位、疫苗生產企業和執行人員發現疑似的預防接種異常反應或接到報告，要向縣級衛生行政部門和藥品監督管理部門報告。之所以這樣做，是因為對異常反應的判斷有一定的專業性，在中國當前的情況下，還不可能做到像美國那樣實行監護人直接報告的制度，畢竟我們還缺乏基礎。”
而對于疫苗接種異常反應的賠償，中國還沒有建立起完善的機制。宋華琳認為在這一點上中國可以向美國學習。
上個世紀七八十年代，在美國疫苗接種蓬勃發展的同時，也出現了不少疫苗傷害事件。根據美國的法律，疫苗企業面臨大量的訴訟和巨額的賠款風險，迫于壓力和輿論之爭的疫苗企業紛紛退出疫苗生產市場，使得疫苗的供應量下降，疾病預防重新受到了威脅。
為了解決這些問題，美國政府于1986年出臺了《國家兒童疫苗傷害法案》（NCVIA），為疫苗受害者獲得救濟確立了法律依據。之后，在1988年10月1日，美國國會通過并實施了《疫苗傷害賠償程序》（VICP）。
《國家兒童疫苗傷害法案》中有一個疫苗傷害表，美國根據這個列表建立起了疫苗救濟基金。基金來源于列入疫苗傷害表中的疫苗收繳的稅金。法律規定對列入該表的疫苗每售出1個接種劑量要繳納0.75美元稅收，作為救濟基金來源。這樣一來，美國的疫苗訴訟案大大減少。
中國的疫苗異常反應補償，則通常有兩種途徑。一種是由AEFI系統報告，經過疾控中心調查，確認為異常反應的一類疫苗由省級財政部門支付補償經費，二類疫苗則由企業支付補償經費；第二種是走司法程序，對于疾控中心調查結果存在異議，可以向市一級醫學會提出鑒定申請，由市一級醫學會鑒定，如果仍有異議可以向省級醫學會提出申請，而省級醫學會的鑒定結果為最終鑒定結果。
在中國的補償制度中，由于各地的經濟條件和人力成本的差距，會導致各地補償標準的不一致性，東部發達地區往往會高于西部落后地區。
未覆蓋的隱患
從衛生部的統計數據來看，中國70%的麻疹病例發生在15歲以下的少年。但一個不容忽視的事實是，中國15~35歲的年輕人和1~8個月的嬰兒在近年來也成為麻疹的次高發人群，而且成年人發病后往往并發癥更加嚴重。在衛生部2009年的一項統計中顯示，作為流動人口密集的浙江省，15歲以上年齡組的發病人數占到整個發病人數的50%以上。
而這一群體并沒有在這次強化免疫中被覆蓋。前述衛生系統專家表示，衛生部也在考慮這一人群的強化免疫計劃。這次強化免疫的經費有限，中國人口眾多，并不能包含所有的人群。至于強化免疫時間的選擇，則要根據疾病的流行情況、季節、人口等因素綜合考慮。
中國已經開始對兒童開始接種麻腮風聯合疫苗，今年基本可以覆蓋一個年齡段的兒童。本次玉樹地震災區就是對6千多名十四歲以下兒童接種了麻腮風疫苗。
對于中國來說，要實現到2012年消滅麻疹這一短期目標，還有很長的路要趕。
強化免疫的國外經驗
強化免疫是WHO推薦的一種有效消滅傳染病方式，目前世界上很多國家已經采用。
為了阻止一次預期規模為10萬~20萬的麻疹疫情暴發，同時鞏固提高風疹的免疫，英國在1994年11月對全國5~16歲的兒童進行了麻疹-風疹疫苗的強化免疫接種，接種人數達到653.2萬。
加拿大安大略省則在1995年暴發了一次麻疹疫情，患病人數達2305人。盡管在此之前，加拿大的麻疹發病率一直很低，而且第一針的麻風腮三聯疫苗（預防麻疹、風疹和腮腺炎）接種率高達95%以上。在隨后的兩年里，加拿大對占全國80%人口的六個省和地區的學齡兒童進行了第二針麻疹疫苗的強化免疫。
此外，澳大利亞于1998年8月到11月對170萬學齡兒童進行了麻風腮三聯疫苗的強化免疫；哥斯達黎加在2001年對15~39歲的人群接種共計163萬多劑的麻疹疫苗；羅馬尼亞從1998年10月到次年的1月為超過100萬學齡人群（7~18歲）進行了麻疹疫苗的強化免疫。
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